RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 (Julio 8) Por la cual se establecen normas para
el manejo de la Historia Clínica EL MINISTRO DE SALUD En ejercicio de las
facultades legales y en especial las conferidas por los artículos 1, 3, 4 y los
numerales 1 y 3 del artículo 7 del Decreto 1292 de 1994 y CONSIDERANDO Que
conforme al artículo 8 de la Ley 10 de 1990, al Ministerio de Salud le
corresponde formular las políticas y dictar todas las normas científico administrativas,
de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud.
Que la Ley 100 de 1993, en su Artículo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de
Salud para dictar las normas científicas que regulan la calidad de los
servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras
de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales
de Salud. Que el Decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organizó el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, en el numeral 4 del Artículo 5, estableció como uno de los objetivos del
mismo, estimular el desarrollo de un sistema de información sobre la calidad,
que facilitara la realización de las labores de auditoria, vigilancia y control
y contribuyera a una mayor información de los usuarios. Que la Historia Clínica
es un documento de vital importancia para la prestación de los servicios de
atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector. Que de
conformidad con el Artículo 35 de la Ley 23 de 1981, corresponde al Ministerio
de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia
Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Que se hace necesario expedir las normas
correspondientes al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y
confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del
Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los
aspectos archivísticos contemplados en la Ley 80 de 1989. Ver la Resolución del
Min. Protección 2346 de 2007
RESUELVE: CAPÍTULO I DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES ARTÍCULO 1.-
DEFINICIONES. a) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por
el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente
puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley. b) Estado de salud: El estado de salud del paciente se
registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica,
social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del
usuario. c) Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del
área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del
Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de
la evaluación de la calidad del servicio brindado. d) Historia Clínica para
efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el
conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado
de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el
carácter de reservado. e) Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las
Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el
servicio durante los cinco años siguientes a la última atención. f) Archivo
Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no
volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador,
transcurridos 5 años desde la última atención. e) Archivo Histórico. Es aquel
al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico,
histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente. ARTÍCULO 2.-
AMBITO DE APLICACIÓN. Las disposiciones de la presente resolución serán de
obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y
demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en
salud. ARTÍCULO 3.- CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. Las características
básicas son: Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la
información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a
la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención
específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad,
abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el
punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera
cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud
brindados al usuario. Racionalidad científica: Para los efectos de la presente
resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y
registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie
en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la
investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de
manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el
momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia
clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del
servicio. ARTÍCULO 4.- OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO. Los profesionales, técnicos
y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen
la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y
resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las
características señaladas en la presente resolución. CAPÍTULO II
DILIGENCIAMIENTO ARTÍCULO 5.- GENERALIDADES. La Historia Clínica debe
diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada
anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma. ARTÍCULO 6.- APERTURA E IDENTIFICACIÓN
DE LA HISTORIA CLÍNICA. Todo prestador de servicios de salud que atiende por
primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia
clínica. A partir del primero de enero del año 2000, la identificación de la
historia clínica se hará con el número de la cédula de ciudadanía para los
mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad
mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete
años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería.
En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se
utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en
ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de
orden del menor en el grupo familiar. PARÁGRAFO PRIMERO. Mientras se cumple el
plazo en mención, los prestadores de servicios de salud deben iniciar el
proceso de adecuación correspondiente a lo ordenado en el presente artículo.
PARÁGRAFO SEGUNDO. Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una
historia única institucional, la cual debe estar ubicada en el archivo
respectivo de acuerdo a los tiempos de retención, y organizar un sistema que le
permita saber en todo momento, en qué lugar de la institución se encuentra la
historia clínica, y a quien y en qué fecha ha sido entregada. ARTÍCULO 7.- NUMERACIÓN CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLÍNICA Todos los folios que componen la
historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro,
por el responsable del diligenciamiento de la misma. ARTÍCULO 8.- COMPONENTES.
Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los
registros específicos y los anexos. ARTÍCULO 9.- IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.
Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de
identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil,
documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y
teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del
acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del
usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.
ARTÍCULO 10.- REGISTROS
ESPECÍFICOS. Registro específico es el documento en el que se consignan los
datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios
de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud
brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza
del servicio que presta. Los contenidos mínimos de información de la atención
prestada al usuario, que debe contener el registro específico son los mismos
contemplados en la Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la
modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la practica de las
disciplinas del área de la salud. PARÁGRAFO PRIMERO. Cada institución podrá
definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios
para la adecuada atención del paciente. PARÁGRAFO SEGUNDO. Todo prestador de
servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros
específicos, de conformidad con los servicios prestados en su Institución, así
como el contenido de los mismos en los que se incluyan además de los contenidos
mínimos los que que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.
El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro que
respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las
instrucciones impartidas por las autoridades competentes. ARTÍCULO 11.- ANEXOS.
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico,
científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los
procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones
quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para
necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las
instituciones prestadoras consideren pertinentes. PARÁGRAFO PRIMERO. Los
reportes de exámenes paraclinicos podrán ser entregados al paciente luego que
el resultado sea registrado en la historia clínica, en el registro especifico
de exámenes paraclinicos que el prestador de servicios deberá establecer en
forma obligatoria para tal fin. PARÁGRAFO SEGUNDO. A partir de la fecha de
expedición de la presente resolución, en los casos de imágenes diagnosticas,
los reportes de interpretación de las mismas también deberán registrarse en el
registro especifico de exámenes paraclinicos y las imágenes diagnosticas podrán
ser entregadas al paciente, explicándole la importancia de ser conservadas para
futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la historia
clínica con la firma del paciente. PARÁGRAFO TERCERO. Los archivos de imágenes
diagnosticas que hasta la fecha existen en las Instituciones Prestadoras de
servicios deberán conservarse de acuerdo a los tiempos fijados en él articulo
15 de la presente resolución. Los prestadores de servicios podrán efectuar la
entrega de las imágenes que reposan en estos archivos, al usuario, dejando
constancia de ello en la historia clínica. PARÁGRAFO CUARTO. En todo caso el
prestador de servicios será responsable de estas imágenes, si no ha dejado
constancia en la historia clínica de su entrega. Cuando existiere esta
constancia firmada por el usuario, será este ultimo el responsable de la
conservación de las mismas. CAPÍTULO III ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE
HISTORIAS CLÍNICAS ARTÍCULO 12.- OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO. Todos los
prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo único de historias
clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual será
organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios
generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento
General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación y demás
normas que lo modifiquen o adicionen. ARTÍCULO 13.- CUSTODIA DE LA HISTORIA
CLÍNICA. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de
servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los
procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de
los señalados en otras normas legales vigentes. El prestador podrá entregar
copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este
lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.
PARÁGRAFO PRIMERO. Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la
historia clínica de un usuario, debe dejarse constancia en las actas de entrega
o de devolución, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades
encargadas de su custodia. PARÁGRAFO SEGUNDO. En los eventos en que existan
múltiples historias clínicas, el prestador que requiera información contenida
en ellas, podrá solicitar copia al prestador a cargo de las mismas, previa
autorización del usuario o su representante legal. PARÁGRAFO TERCERO. Modificado
por el art. 1, Resolución del Min. Protección 1715 de 2005. En caso de
liquidación de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, la historia
clínica se deberá entregar al usuario o a su representante legal. Donald Trump
Bot. Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal,
el liquidador de la empresa designará a cargo de quien estará la custodia de la
historia clínica, hasta por el término de conservación previsto legalmente.
Este hecho se comunicará por escrito a la Dirección Seccional, Distrital o
Local de Salud competente, la cual deberá guardar archivo de estas
comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad competente, bajo
la custodia de quien se encuentra la historia clínica. ARTÍCULO 14.- ACCESO A
LA HISTORIA CLÍNICA. Podrán acceder a la información contenida en la historia
clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de
Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la
Ley. 4) Las demás personas determinadas en la ley. PARÁGRAFO. El acceso a la
historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para
los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo
caso, mantenerse la reserva legal. ARTÍCULO 15.- RETENCIÓN Y TIEMPO DE
CONSERVACIÓN. Modificado por el art. 2, Resolución del Min. Protección 1715 de
2005. La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años
contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en
el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15)
años en el archivo central. Una vez transcurrido el término de conservación, la
historia clínica podrá destruirse. ARTÍCULO 16.- SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE
HISTORIAS CLÍNICAS. El prestador de servicios de salud, debe archivar la
historia clínica en un área restringida, con acceso limitado al personal de
salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que
garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la
información. Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general
los prestadores encargados de la custodia de la historia clínica, deben velar
por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado. ARTÍCULO
17.- CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los archivos
de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas,
procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin, de
acuerdo con los parámetros establecidos por el Archivo General de la Nación en
los acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las normas que los
deroguen, modifiquen o adicionen. ARTÍCULO 18.- DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE
REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los Prestadores de Servicios de
Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios
magneto-ópticos, cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo
establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la
Nación, o las normas que la modifiquen o adicionen. Los programas automatizados
que se diseñen y utilicen para el manejo de las Historias Clínicas, así como
sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos de
seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia
Clínica una vez se registren y guarden los datos. En todo caso debe protegerse
la reserva de la historia clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de
personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar
la destrucción de los registros en forma accidental o provocada. Los
prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal
responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros
medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de
forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y
fecha del registro. CAPÍTULO IV COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS ARTICULO 19.- DEFINICIÓN. Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de
personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud,
se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el
correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica. Dicho
comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante
asignación de funciones a uno de los comités existentes en la Institución.
PARÁGRAFO. El comité debe estar integrado por personal del equipo de salud. De
las reuniones, se levantarán actas con copia a la dirección de la Institución.
ARTÍCULO 20.- FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS. a) Promover en la
Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar
porque estas se cumplan. b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del
manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador,
incluida la historia clínica. c) Elevar a la Dirección y al Comité
Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros
específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los
mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. d) Vigilar que se
provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del
archivo de Historias Clínicas. ARTICULO 21. - SANCIONES. Los Prestadores de
Servicios de Salud que incumplan lo establecido en la presente resolución,
incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones
legales vigentes. ARTÍCULO 22.- VIGENCIA. La presente Resolución rige a partir
de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.