DECRETO 1485 DE 1994 (Julio 13) Diario Oficial No. 41.443, del 15 de
julio de 1994 NOTA DE VIGENCIA: Decreto aclarado por el Decreto 1609 de 1995
Por el cual se regula la organización y funcionamiento de las Entidades
Promotoras de Salud y la protección al usuario en el Sistema Nacional de
Seguridad Social en Salud. EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA En
ejercicio de las atribuciones que le confiere el ordinal 11 del artículo 189 de
la Constitución Política. DECRETA: TITULO I. DEL AMBITO DE APLICACION CAPITULO
I. ARTICULO 1o. AMBITO DE APLICACION. El presente Decreto tiene por objeto
regular el régimen de organización y funcionamiento de las Entidades Promotoras
de Salud que se autoricen como tales en el sistema de seguridad social en
salud, cualquiera que sea su naturaleza jurídica y su área geográfica de
operación dentro del territorio nacional.
Cada una de las distintas categorías de entidades autorizadas por la Ley
para actuar como Entidades Promotoras de Salud deberán cumplir con las
disposiciones propias de su régimen jurídico, además de las normas contenidas
en el presente Decreto. ARTICULO 2o. RESPONSABILIDADES DE LAS ENTIDADES
PROMOTORAS DE SALUD. Las Entidades Promotoras de Salud serán responsables de
ejercer las siguientes funciones: a. Promover la afiliación de los habitantes
de Colombia al Sistema General de Seguridad Social en Salud en su ámbito
geográfico de influencia, bien sea a través del régimen contributivo o del
régimen subsidiado, garantizando siempre la libre escogencia del usuario y
remitir al Fondo de Solidaridad y Garantía la información relativa a la
afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los
recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de
servicios. b. Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando
disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de
enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas
con altos riesgos o enfermedades costosas en el Sistema. Se exceptúa de lo
previsto en el presente literal a las entidades que por su propia naturaleza
deban celebrar contratos de reaseguro. c. Movilizar los recursos para el
funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud mediante el recaudo de
las cotizaciones por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía; girar los
excedentes entre los recaudos, la cotización y el valor de la unidad de pago
por capitación a dicho fondo, o cobrar la diferencia en caso de ser negativa; y
pagar los servicios de salud a los prestadores con los cuales tenga contrato.
d. Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en
el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de
sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes.
Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud,
directamente o a través de la contratación con Instituciones Prestadoras y con
Profesionales de la Salud; implementarán sistemas de control de costos;
informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema;
establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral,
eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud.
e. Organizar la prestación del servicio de salud derivado del sistema de
riesgos profesionales, conforme a las disposiciones legales que rijan la
materia. f. Organizar facultativamente la prestación de planes complementarios
al Plan Obligatorio de Salud, según lo prevea su propia naturaleza. TITULO II.
DE LA ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
CAPITULO I. AUTORIZACION DE FUNCIONAMIENTO ARTICULO 3o. OBTENCION DEL
CERTIFICADO DE FUNCIONAMIENTO. Para la obtención del certificado de
funcionamiento se deberán tener en cuenta las siguientes reglas: 1. Requisitos
para adelantar operaciones. Las personas jurídicas que pretendan actuar como
Entidades Promotoras de Salud deberán obtener el respectivo certificado de
funcionamiento que expedirá la Superintendencia Nacional de Salud, de
conformidad con lo previsto en el Estatuto Orgánico del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Las Entidades Promotoras de Salud de naturaleza
cooperativa y demás entidades del sector se regirán por las disposiciones
propias de las Entidades Promotoras de Salud, en concordancia con el régimen
cooperativo contenido en la Ley 79 de 1988 y normas que lo sustituyen o
adicionan. Las Entidades aseguradoras de vida que soliciten y obtengan
autorización de la Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de
salud, podrán actuar como Entidades Promotoras de Salud; en tal caso se
sujetarán a las normas propias de su régimen legal, sin perjuicio del
cumplimiento de lo previsto en el Estatuto Orgánico del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, en este Decreto y las demás normas legales en
relación con dicha actividad exclusivamente En relación con las Cajas de
Compensación Familiar el Superintendente Nacional de Salud podrá autorizar el
funcionamiento de aquellas Entidades Promotoras de Salud que se creen por
efecto de la asociación o convenio entre las cajas o mediante programas o dependencias
especiales previamente existentes y patrocinados por las Cajas de Compensación.
El Superintendente del Subsidio Familiar aprobará los aportes que las Cajas de
Compensación quieran efectuar con sus recursos para la constitución de una
Entidad Promotora de Salud o de las dependencias o programas existentes y
otorgará la correspondiente personería jurídica u autorización previa La
promoción de la creación de las Entidades Promotoras de Salud de naturaleza
comercial se regirá por lo previsto en los artículos 140 y 141 del Código de
Comercio. 2. Contenido de la solicitud. La solicitud para obtener el
certificado de funcionamiento de una Entidad Promotora de Salud deberá
acreditar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el Estatuto
Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud y estar acompañada de
la siguiente documentación: a. El estudio de factibilidad que permita
establecer la viabilidad financiera de la entidad y el proyecto de presupuesto
para el primer año de operación. b. Los documentos que acrediten el monto del
capital que se exige en el artículo 5o de este Decreto. c. El listado
preliminar de las instituciones prestadoras de servicios, grupos de práctica
establecidos como tales y/o profesionales a través de los cuales se organizará
la prestación del Plan Obligatorio de Salud, cerciorándose de que su capacidad
es la adecuada frente a los volúmenes de afiliación proyectados. d. El número
máximo de afiliados que podrán ser atendidos con los recursos previstos y el
área geográfica de su cobertura, indicando el período máximo dentro del cual
mantendrá el respectivo límite, sin perjuicio de que una vez otorgada la
autorización correspondiente, se puedan presentar modificaciones debidamente
fundamentadas. e. El documento que acredite que en sus estatutos se ha
incorporado el régimen previsto en el presente Decreto. f. Autorización de la
Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de salud, tratándose de
entidades aseguradoras de vida. g. La información adicional que requiera la
Superintendencia Nacional de Salud para cerciorarse del cumplimiento de los
requisitos anteriores y los previstos en las disposiciones legales. 3.
Publicidad de la solicitud y oposición de terceros. Dentro de los cinco (5)
días hábiles siguientes al recibo de la documentación completa a que hace
alusión el numeral precedente, el Superintendente Nacional de Salud autorizará
la publicación de un aviso sobre la intención de obtener el certificado de
funcionamiento por parte de la entidad, en un diario de amplia circulación
nacional, en el cual se exprese por lo menos, el nombre de las personas que se
asociaron, el nombre de la entidad, dependencia, ramo o programa, el monto de
su capital y el lugar en donde haya de funcionar, todo ello de acuerdo con la
información suministrada en la solicitud. Tal aviso será publicado por cuenta
de los interesados en dos ocasiones, con un intervalo no superior a siete (7)
días calendario, con el propósito de que los terceros puedan presentar
oposición en relación con dicha intención, a más tardar dentro de los cinco (5)
días hábiles siguientes a la fecha de la última publicación. De la oposición se
dará traslado inmediato al solicitante. 4. Autorización para el funcionamiento.
Surtido el trámite a que se refiere el numeral anterior, el Superintendente
Nacional de Salud deberá resolver la solicitud dentro de los treinta (30) días
hábiles siguientes. El Superintendente concederá la autorización para el
funcionamiento de la entidad cuando la solicitud satisfaga los requisitos legales
y verifique el carácter, la responsabilidad, la idoneidad y la solvencia
patrimonial, de las personas que participen como socios, aportantes o
administradores, en relación con la operación. 5. De la situación excepcional
de algunas entidades. El Superintendente Nacional de Salud expedirá al
Instituto de Seguros Sociales el correspondiente certificado de funcionamiento,
dada su naturaleza de Entidad Promotora de Salud, una vez esté operando la
subcuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Las Cajas,
Fondos, Entidades o Empresas de Previsión y Seguridad Social del sector
público, se regirán por lo previsto en el Estatuto Orgánico del Sistema General
de Seguridad Social en Salud. Las entidades de medicina prepagada podrán
prestar el Plan Obligatorio de Salud o prestar servicios complementarios; para
la prestación del Plan Obligatorio de Salud, dichas entidades deberán cumplir
los requisitos establecidos en este Decreto, sin perjuicio de continuar
cumpliendo su régimen legal. Las Empresas Solidarias de Salud se sujetarán a lo
previsto en el presente Decreto cuando administren recursos del régimen
contributivo o intervengan en la organización de la prestación de servicios de
salud derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. No obstante
cuando tengan por objeto exclusivo la administración del subsidio a la demanda
estarán exceptuadas del régimen previsto en el presente Decreto y estarán
sometidas al régimen especial que para el efecto se expida. PARAGRAFO. La
organización y el funcionamiento de los servicios de salud a cargo de las
Entidades Promotoras de Salud estarán sujetos a las disposiciones del Estatuto
Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud y sus normas
reglamentarias. ARTICULO 4o. DENOMINACION SOCIAL DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE
SALUD.
Con excepción del Instituto de Seguros Sociales y de las demás cajas de
Previsión y fondos de carácter público, a la razón social de las Entidades
Promotoras de Salud se agregará la expresión "Entidad Promotora de
Salud" de acuerdo con su objeto social. La Superintendencia Nacional de
Salud establecerá los requisitos de información mínima que deben ser cumplidos
por las entidades que presten servicios adicionales, al efectuar o promover la
venta del Plan Obligatorio de Salud. En todo caso deberá hacerse mención que la
entidad está vigilada por la Superintendencia Nacional de Salud. CAPITULO II.
DEL REGIMEN PATRIMONIAL ARTICULO 5o. MONTO DEL CAPITAL O FONDO SOCIAL Y
AUMENTOS. Las Entidades Promotoras de Salud que pretendan obtener la
autorización a que hace referencia el artículo 3o de este Decreto, deberán
acreditar que su capital o fondo social no es inferior a diez mil (10.000)
salarios mínimos legales mensuales vigentes. El capital aquí previsto se deberá
acreditar, para los ramos o programas especiales, garantizando un manejo
independiente del mismo. Serán procedentes los aportes en especie, los cuales
se podrán efectuar en la forma de inmuebles con destino a la sede, así como de
los bienes necesarios para la organización administrativa y financiera de la
entidad. Para efecto del cálculo del capital mínimo a que se refiere el
presente Decreto, los bienes que se aporten en especie solamente se computarán
hasta por un valor que en ningún caso podrá superar al cincuenta por ciento
(50%) del capital mínimo exigido. PARAGRAFO. Deberá establecerse una separación
de cuentas entre el patrimonio destinado a la actividad de la entidad Promotora
de Salud y el patrimonio que tenga por objeto la prestación del servicio, sin
que los bienes destinados a la prestación del servicio se puedan computar para
efecto del capital mínimo a que se refiere el presente artículo. ARTICULO 6o.
VARIACION DEL CAPITAL POR ORDEN DE AUTORIDAD. Cuando el Superintendente
Nacional de Salud determine que el capital de una Entidad Promotora de Salud ha
caído por debajo de los límites mínimos establecidos en las disposiciones
legales correspondientes o en sus estatutos, afectándose gravemente su
continuidad en la prestación del servicio, podrá pedir las explicaciones del
caso y ordenarle que cubra la deficiencia dentro de un término no superior a
seis (6) meses. ARTICULO 7o. RESERVA LEGAL. Las Entidades Promotoras de Salud
constituidas bajo la forma de sociedades comerciales, deberán constituir para
el adecuado funcionamiento y prestación del servicio, una reserva legal que
ascenderá al cincuenta por ciento (50%) del capital suscrito, la cual se
formará con el diez por ciento (10%) de las utilidades líquidas de cada
ejercicio. Sólo será procedente la reducción de la reserva legal cuando tenga
por objeto enjugar pérdidas acumuladas que excedan del monto total de las
utilidades obtenidas en el correspondiente ejercicio y de las no distribuidas
de ejercicios anteriores o cuando el valor liberado se destine a capitalizar la
entidad mediante la distribución de dividendos en acciones. CAPITULO III. DEL
MARGEN DE SOLVENCIA ARTICULO 8o. REGIMEN GENERAL SOBRE MARGEN DE SOLVENCIA. ARTICULO
9o. MARGEN DE SOLVENCIA SOBRE PAGOS ANTICIPADOS. Las entidades deberán
constituir inversiones equivalentes al setenta y cinco por ciento (75%) sobre
los pagos anticipados superiores a dos (2) meses de servicios, que reciban por
concepto de la venta del Plan Obligatorio de Salud o de Planes Complementarios.
Con las sumas resultantes se constituirá un portafolio dentro del régimen
aplicable a los fondos de cesantía. ARTICULO 10. INVERSION DEL MARGEN DE
SOLVENCIA. CAPITULO IV. LIMITES A LAS OPERACIONES FINANCIERAS E
INVERSIONES ARTICULO 11. OPERACIONES FINANCIERAS NO AUTORIZADAS. Las Entidades
Promotoras de Salud deberán abstenerse de: 1. Disponer a cualquier título de
los recursos de las cotizaciones, sin perjuicio del régimen de administración a
través de terceros previsto en el presente Decreto. Las operaciones financieras
se deberán realizar sobre los saldos que resulten a favor de la entidad, una
vez verificada la compensación con el Fondo de Solidaridad y Garantía. 2.
Gravar, bajo cualquier modalidad, los títulos representativos de las
inversiones a través de los cuales se constituya el margen de solvencia
previsto en el presente Decreto, a menos que el margen de solvencia tenga un
valor superior a los cuatro mil (4.000) salarios mínimos legales mensuales,
evento en el cual el gravamen podrá ascender hasta un equivalente al cincuenta
por ciento (50%) del valor del margen de solvencia. Las opciones de inversión y
gravamen del margen de solvencia no podrán ejercerse en forma simultánea. Dicho
gravamen sólo será procedente para garantizar operaciones de inversión en
infraestructura. 3. Durante los dos (2) primeros años a partir de la expedición
del certificado de autorización, las Entidades Promotoras de Salud no podrán
destinar más del tres por ciento (3%) de lo recibido por concepto de la Unidad
de Pago por Capitación UPC promedio ponderado a gastos de publicidad. Todo
gasto adicional deberá pagarse con sus recursos propios. ARTICULO 12.
RESTRICCIONES A LAS OPERACIONES REALIZADAS ENTRE LA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
Y SUS SUBORDINADAS. Las operaciones entre las entidades promotoras de salud de
naturaleza comercial y sus subordinadas de conformidad con lo previsto en el
Código de Comercio, estarán sujetas a las siguientes restricciones: 1. No
podrán tener por objeto la adquisición de activos fijos, maquinaria o equipo, a
cualquier título, salvo cuando se trate de operaciones que tiendan a facilitar
la liquidación de la subordinada; 2. Las operaciones entre la matriz y la
subordinada, deberán considerar las condiciones generales del mercado para
evitar prácticas que desmejoren a cualquiera de las partes frente a condiciones
normales de mercado, debiendo mantenerse el equilibrio financiero y comercial.
Serán calificadas como prácticas no autorizadas por parte de la
Superintendencia Nacional de Salud, las conductas que violen lo previsto en
este numeral. ARTICULO 13. REGULACION DE INVERSIONES. Las Entidades Promotoras
de Salud están facultadas para invertir en aquellas actividades directamente
relacionadas con su objeto social, conforme su régimen legal lo permita. La
totalidad de las inversiones en sociedades subordinadas y demás inversiones de
capital autorizadas, diferentes a aquellas que deban realizar las entidades
promotoras de salud en cumplimiento de disposiciones legales, como las
originadas en el margen de solvencia, no podrá exceder en todo caso del ciento
por ciento (100%) de la suma del patrimonio de la respectiva entidad. Tales
inversiones deberán desmontarse para el evento en que la sociedad subordinada
decida adquirir acciones de la matriz o de otras sociedades subordinadas de
ésta. TITULO III. CAPITULO I. DE LA REGULACION DE LA LIBRE ESCOGENCIA EN
ENTIDADES PROMOTORAS E INSTITUCIONES PRESTADORAS ARTICULO 14. REGIMEN GENERAL
DE LA LIBRE ESCOGENCIA. El régimen de la libre escogencia estará regido por las
siguientes reglas: 1. Obligación de Afiliación. La afiliación al Sistema
General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los habitantes
de Colombia. En consecuencia corresponde a todos los empleadores, de
conformidad con la Ley, la afiliación de sus trabajadores a este sistema; y al
Estado, facilitar la afiliación a quienes carezcan de vínculos con algún
empleador o no tengan capacidad de pago. 2. Configuración Familiar de la
Afiliación. Los beneficiarios de la cobertura familiar podrán acceder a los
servicios del sistema de seguridad social en salud, siempre que todos los
miembros familiares, cotizantes o no, se encuentren afiliados a la misma
Entidad Promotora de Salud, salvo que exista imposibilidad por razones legales
o de hecho para mantener la unidad familiar o por problemas relacionados con el
lugar de residencia de sus integrantes. 3. Garantía de Atención. Las Entidades
Promotoras de Salud están obligadas a garantizar la prestación del Plan
Obligatorio de Salud a cualquier persona que desee afiliarse y pague la
cotización u obtenga el subsidio correspondiente de acuerdo con lo previsto en
la Ley y sus normas reglamentarias. Las Entidades Promotoras de Salud
únicamente podrán rechazar una afiliación cuando carezcan de los recursos
técnicos que le permitan organizar el servicio en la residencia del afiliado o
en el evento en que su capacidad de afiliación registrada ante la
Superintendencia Nacional de Salud se encuentre agotada. Cada que se aumente la
capacidad de afiliación se informará a la Superintendencia Nacional de Salud, para
efectos de la respectiva autorización. 4. Libre escogencia de Entidades
Promotoras de Salud. Se entenderá como derecho a la libre escogencia, de
acuerdo con la Ley, la facultad que tiene un afiliado de escoger entre las
diferentes Entidades Promotoras de Salud, aquella que administrará la
prestación de sus servicios de salud derivados del Plan Obligatorio. Del
ejercicio de este derecho podrá hacerse uso una vez por año, contado a partir
de la fecha de vinculación de la persona, salvo cuando se presenten casos de
mala prestación o suspensión del servicio. 5. La Libre Escogencia de
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. La Entidad Promotora de Salud
garantizará al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de los
servicios que integran el Plan Obligatorio de Salud entre un número plural de
prestadores. Para este efecto, la entidad deberá tener a disposición de los
afiliados el correspondiente listado de prestadores de servicios que en su
conjunto sea adecuado a los recursos que se espera utilizar, excepto cuando
existan limitaciones en la oferta de servicios debidamente acreditadas ante la
Superintendencia Nacional de Salud. La Entidad Promotora de Salud podrá
establecer condiciones de acceso del afiliado a los prestadores de servicios,
para que ciertos eventos sean atendidos de acuerdo con el grado de complejidad
de las instituciones y el grado de especialización de los profesionales y se
garantice el manejo eficiente de los recursos. La Entidad Promotora de Salud
deberá garantizar al usuario de Planes Complementarios la disponibilidad de
prestadores de tales servicios, sin que por ello sea obligatorio ofrecer un
número plural de los mismos. 6. Deber de Información. Cuando se suprima una
institución prestadora, o un convenio con un profesional independiente, por
mala calidad del servicio, este hecho se deberá informar a la Superintendencia
Nacional de Salud y a los afiliados dentro de los diez (10) días siguientes a
aquel en que se presente la novedad. 7. Prácticas no Autorizadas. Las Entidades
Promotoras de Salud de conformidad con lo que para el efecto señale el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, deberán abstenerse de introducir
prácticas que afecten la libre escogencia del afiliado, tales como las que a
continuación se enumeran: (1) Ofrecer incentivos para lograr la renuncia del
afiliado, tales como tratamientos anticipados o especiales al usuario sobre
enfermedades sujetas a períodos mínimos de cotización así como bonificaciones,
pagos de cualquier naturaleza o condiciones especiales para parientes en
cualquier grado de afinidad o consanguinidad; (2) Utilizar mecanismos de
afiliación que discriminen a cualquier persona por causa de su estado previo,
actual o potencial de salud y utilización de servicios; (3) Terminar en forma
unilateral la relación contractual con sus afiliados, o negar la afiliación a
quien desee afiliarse, siempre que garantice el pago de la cotización o
subsidio correspondiente, salvo cuando exista prueba de que el usuario ha
utilizado o intentado utilizar los beneficios que le ofrece el Sistema General
de Seguridad Social en Salud en forma abusiva o de mala fe. Para estos efectos,
se consideran conductas abusivas o de mala fe del usuario entre otras, las
siguientes: a) solicitar u obtener para si o para un tercero, por cualquier
medio, servicios o medicamentos que no sean necesarios; b) solicitar u obtener
la prestación de servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud a
personas que legalmente no tengan derecho a ellos; c) suministrar a las
entidades promotoras o prestadoras de servicios, en forma deliberada,
información falsa o engañosa; d) utilizar mecanismos engañosos o fraudulentos
para obtener beneficios del Sistema o tarifas mas bajas de las que le
corresponderían y eludir o intentar eludir por cualquier medio la aplicación de
pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles; y (4) Cualesquiera otros
medios, sistemas o prácticas que tengan por objeto o como efecto afectar la
libre escogencia del usuario. 8. Acuerdos Especiales entre la Entidad Promotora
y el Afiliado. Las Entidades Promotoras de Salud y los afiliados podrán acordar
períodos de permanencia del afiliado por un término superior a un año, como
contraprestación por la atención de enfermedades sujetas a períodos mínimos de
cotización, antes del vencimiento de dichos períodos. 9. Permanencia para
Atención de Servicios Sujetos a Períodos Mínimos de Cotización. Una vez
cumplidos los períodos mínimos de cotización, el afiliado que haga uso de los
servicios organizados por las Entidades Promotoras de Salud para atender esta
clase de procedimientos de alto costo sujetos a períodos mínimos de cotización,
deberá permanecer, salvo mala prestación del servicio, por lo menos dos años
después de culminado el tratamiento en la respectiva Entidad Promotora de
Salud. 10. Incentivos a la Permanencia. Las Entidades Promotoras de Salud
podrán establecer de manera general para sus afiliados, con aprobación de la
Superintendencia Nacional de Salud, incentivos a la permanencia de los mismos,
tales como disminución del valor de los copagos. 11. Alianzas de Usuarios. Las
alianzas o asociaciones de usuarios que se constituyan, de conformidad con la
Ley, sobre la base de empresas, sociedades mutuales, ramas de actividad social
y económica, sindicatos, ordenamientos territoriales u otros tipos de
asociación, tendrán como objetivo único el fortalecimiento de la capacidad
negociadora, la protección de los derechos de los usuarios y la participación
comunitaria de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Los afiliados que hagan parte de estos mecanismos de asociación conservarán su
derecho a la libre escogencia, para lo cual deberán ser informados previamente
de las decisiones proyectadas, y manifestar en forma expresa su aceptación. 12.
Contratación de Planes Adicionales, Los contratos de planes complementarios de
medicina prepagada o Seguros de Salud con las personas que no se encuentren
afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, estando obligadas a
ello de conformidad con la Ley, no se podrán celebrar ni renovar, a partir del
1o. de junio de 1995, a menos que, de conformidad con la información que posea
la Superintendencia Nacional de Salud, existan restricciones en la oferta del
sistema. La Superintendencia evaluará semestralmente esta situación por un
termino máximo de (3) años, al cabo de los cuales operará en todo caso la
restricción de que trata este artículo. 13. Transparencia. Las Entidades
Promotoras de Salud deberán publicar, de conformidad con los parámetros que
determine la Superintendencia Nacional de Salud, los estados financieros y las
condiciones de prestación del servicio que le permitan a los usuarios tomar
racionalmente sus decisiones. 14. Plazo para la Escogencia. Las personas
con nuevos contratos de trabajo o vinculación laboral deberán escoger al
momento de su vinculación la Entidad Promotora de Salud a la cual estarán
afiliados. Si pasado este término no eligiere, el empleador escogerá en su
nombre la Entidad Promotora de Salud y procederá a afiliarlo. Esta afiliación
se considerará válida por un período de tres (3) meses, que podrá prolongarse
hasta un (1) año si el trabajador no manifiesta en este período otra decisión.
Las personas con contrato de trabajo o vínculo laboral vigente a 31 de
diciembre de 1994 y que se encuentren afiliados a una institución de seguridad
social, dispondrán de seis (6) meses para escoger la Entidad Promotora de
Salud. Si no manifiesta su intención, se entenderá que permanece en la Entidad
a la cual se encuentra afiliado. ARTICULO 15. OBLIGACIONES ESPECIALES. Son
obligaciones especiales de las Entidades Promotoras de Salud: 1.
Acreditar al corte del mes de junio y al corte del mes de diciembre de cada año
que su composición de beneficiarios se sujetó a los siguientes porcentajes
promedio ponderado: a. No menos de un cinco por ciento (5%) deben ser personas
mayores de sesenta (60) años; b. No menos de un veinte por ciento (20%) deben
ser mujeres entre los quince (15) y los cuarenta y cuatro (44) años. Los
porcentajes aquí previstos podrán ser reducidos excepcionalmente por el
Ministerio de Salud, previo examen de la composición demográfica de las
regiones de influencia donde la Entidad Promotora de Salud preste sus
servicios. 2. Acreditar después del segundo año de operación, contado a partir
de la fecha en que se le otorgue el certificado de funcionamiento, un mínimo de
cincuenta mil (50.000) afiliados beneficiarios. Para el primer año se deberá
acreditar un mínimo de veinte mil (20.000) afiliados beneficiarios. Igualmente,
deberá acreditar una capacidad máxima de afiliación. 3. Mantener actualizada
toda la información previsional de los afiliados, de tal forma que se logre un
adecuado recaudo de la cotización y una oportuna prestación del servicio. 4.
Contar con mecanismos que le permitan determinar en forma permanente la mora o
incumplimiento por parte de los empleadores en el pago oportuno de las
cotizaciones, de tal forma que puedan adelantar las acciones de cobro de las
sumas pertinentes. TITULO IV. CAPITULO I. DEL REGIMEN DE CONTRATACION,
PROMOCION Y RECAUDO, TRANSFERENCIA Y GIRO DE RECURSOS ARTICULO 16. CONTRATOS
PARA LA PRESTACION DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Los contratos de afiliación
para la prestación del Plan Obligatorio de Salud que suscriban las Entidades
Promotoras de Salud con sus afiliados deberán garantizar la prestación de los
servicios que el Plan comprende, de conformidad con las disposiciones legales.
Su duración será indefinida para aquellos afiliados cotizantes con vinculación
laboral y anual para trabajadores independientes. ARTICULO 17. CONTRATOS PARA
LA PRESTACION DE PLANES COMPLEMENTARIOS. Los contratos para la prestación de
planes complementarios que suscriban las Entidades Promotoras de Salud se
sujetarán a las siguientes exigencias, sin perjuicio de las que se prevén para
los planes de medicina prepagada. 1. Contenido. Los contratos de afiliación que
suscriban las Entidades Promotoras de Salud deberán ajustarse a las siguientes
exigencias en cuanto a su contenido: a. Deben ajustarse a las prescripciones
del presente Decreto y a las disposiciones legales que regulen este tipo de
contratos, so pena de ineficacia de la estipulación respectiva; b. Su redacción
debe ser clara, en idioma castellano, y de fácil comprensión para los usuarios.
Por tanto, los caracteres tipográficos deben ser fácilmente legibles; c. El
contrato debe establecer de manera expresa el período de su vigencia, el precio
acordado, la forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad del mismo;
d. El contrato debe llevar la firma de las partes contratantes; e. Cualquier
modificación a un contrato deberá realizarse de común acuerdo entre las partes
y por escrito, salvo disposición de carácter legal, y f. El contrato deberá
establecer de manera clara el régimen de los períodos mínimos de cotización. 2.
Aprobación de los planes y contratos. Los planes de salud y modelos de contrato
de planes complementarios deberán ser aprobados previamente por la
Superintendencia Nacional de Salud. La petición deberá demostrar la viabilidad
financiera del plan con estricta sujeción a lo aprobado por el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud. La aprobación aquí prevista se podrá establecer
total o parcialmente mediante régimen de carácter general. ARTICULO 18.
PROMOCION DE LA AFILIACION. Las Entidades Promotoras de Salud podrán utilizar
para la promoción de la afiliación a vendedores personas naturales, con o sin
relación laboral, a instituciones financieras, a intermediarios de seguros u
otras entidades, en los términos previstos en el presente Decreto y demás
disposiciones legales sobre la materia. Cuando la promoción se realice por
conducto de vendedores personas naturales, las Entidades Promotoras de Salud
verificarán la idoneidad, honestidad, trayectoria, especialización,
profesionalismo y conocimiento adecuado de la labor que desarrollarán. Las
Entidades Promotoras de Salud podrán promover la afiliación por conducto de
instituciones financieras e intermediarios de seguros sometidos a la
supervisión permanente de la Superintendencia Bancaria, bajo su exclusiva e
indelegable responsabilidad directa. Las instituciones financieras y
aseguradoras podrán efectuar labores promocionales en su propio beneficio con
fundamento en las actividades previstas en el presente artículo, siempre y
cuando se sujeten a las disposiciones que regulan la publicidad de las
Entidades Promotoras de Salud y a las normas que les sean propias de
conformidad con su calidad de entidades vigiladas por la Superintendencia
Bancaria. Los demás intermediarios de seguros que no estén sometidos a la
vigilancia permanente de la Superintendencia Bancaria sólo podrán promover la
afiliación a la correspondiente Entidad Promotora de Salud bajo la
responsabilidad directa de la misma. PARAGRAFO. El promotor desarrollará su
actividad en beneficio de la Entidad Promotora de Salud con la cual haya
celebrado el respectivo convenio, sin perjuicio de que en forma expresa obtenga
autorización para desarrollar su actividad en beneficio de otras Entidades
Promotoras de Salud. Todas las actuaciones de los promotores en el ejercicio de
su actividad, obligan a la Entidad Promotora de Salud respecto de la cual se
hubieren desarrollado, y comprometen por ende su responsabilidad. ARTICULO 19.
RESPONSABILIDAD DE LOS PROMOTORES. Cualquier infracción, error u omisión, en especial
aquellos que impliquen perjuicio a los intereses de los afiliados, en que
incurran los promotores de las Entidades Promotoras de Salud en el desarrollo
de su actividad, compromete la responsabilidad de la Entidad Promotora con
respecto de la cual adelanten sus labores de promoción o con la cual, con
ocasión de su gestión, se hubiere realizado la respectiva vinculación, sin
perjuicio de la responsabilidad de los promotores frente a la correspondiente
Entidad Promotora de Salud. ARTICULO 20. ORGANIZACION AUTONOMA DE LOS
PROMOTORES. Las instituciones financieras, los intermediarios de seguros y las
entidades distintas a unas y otras, con las cuales, en los términos del
presente Decreto, se hubiere celebrado el respectivo convenio de promoción con
la Entidad Promotora de Salud, deberán disponer de una organización técnica,
contable y administrativa que permita la prestación precisa de las actividades
objeto del convenio, respecto de las demás actividades que desarrollan en
virtud de su objeto social. ARTICULO 21. IDENTIFICACION FRENTE A TERCEROS. Los
promotores de las Entidades Promotoras de Salud deberán hacer constar su
condición de tales en toda la documentación que utilicen para desarrollar su
actividad, e igualmente harán constar la denominación de la Entidad Promotora
de Salud para la cual realicen su labor de promoción. ARTICULO 22. REGISTRO DE
PROMOTORES. Las Entidades Promotoras de Salud deberán mantener a disposición de
la Superintendencia Nacional de Salud una relación de los convenios que hubieren
celebrado con personas naturales, instituciones financieras, intermediarios de
seguros o con otras entidades, según lo previsto en el presente Decreto.
ARTICULO 23. CAPACITACION. Las Entidades Promotoras de Salud deberán procurar
la idónea, suficiente y oportuna capacitación de sus promotores, mediante
programas establecidos para tal fin. Los programas de capacitación de las
Entidades Promotoras de Salud deben cumplir con los requisitos mínimos que
establezca la Superintendencia Nacional de Salud en el contenido de la
información de venta de los planes de salud. En cualquier tiempo, la
Superintendencia Nacional de Salud podrá practicar verificaciones especiales de
conocimiento a los promotores de las Entidades Promotoras de Salud y podrá
disponer la modificación de los correspondientes programas de capacitación.
ARTICULO 24. UTILIZACION CONJUNTA DE PROMOTORES. Salvo estipulación en
contrario, los promotores de las Entidades Promotoras de Salud podrán prestar
sus servicios a más de una de tales entidades. ARTICULO 25. PROHIBICION PARA
LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Y SUS PROMOTORES. Las Entidades Promotoras de
Salud reconocerán a sus promotores un pago o comisión que no podrá depender del
ingreso base de cotización ni de las condiciones de salud actuales o futuras
del afiliado. Las Entidades Promotoras de Salud no podrán establecer otros
mecanismos de remuneración a los promotores, diferentes a la comisión pactada,
como incentivos o beneficios, ya sea de manera directa o indirecta, propia o
por conducto de sus subordinados, en función del volumen de afiliaciones. Los
promotores se abstendrán de compartir o entregar al afiliado, directa o
indirectamente, de manera propia o por conducto de sus subordinados, porcentaje
alguno de la comisión ordinaria que por su labor de promoción de afiliaciones
se hubiere pactado como remuneración en el respectivo convenio. ARTICULO 26.
RECAUDO, PAGO Y TRANSFERENCIA DE RECURSOS POR INSTITUCIONES FINANCIERAS. Las
Entidades Promotoras de Salud, conforme su régimen legal lo permita, podrán
celebrar contratos con instituciones financieras para que manejen las
relaciones con sus afiliados y dispongan el recaudo, pago y transferencia de
los recursos que por Ley deban ser administrados por las primeras. ARTICULO 27.
CONTENIDO DEL CONTRATO CON LAS INSTITUCIONES FINANCIERAS. Los contratos a que
alude el artículo anterior señalarán, cuando menos: a) El régimen de
responsabilidad aplicable, el cual en ningún caso podrá prever condiciones que
atenten contra los intereses del afiliado; b) El monto de la remuneración que
corresponderá al servicio que se presta, y c) El término para la transferencia
de los recursos y las sanciones por su incumplimiento. TITULO V. CAPITULO I.
DISPOSICIONES VARIAS ARTICULO 28. CONFLICTOS DE INTERES Y PRACTICAS NO
AUTORIZADAS. Las Entidades Promotoras de Salud, sus directores y representantes
legales, deberán abstenerse en general de realizar cualquier operación que
pueda conducir a prácticas no autorizadas o dar lugar a conflictos de interés
entre ellas o sus accionistas, socios, aportantes o administradores, o
vinculados, en relación con los recursos que administren y adoptarán las
medidas necesarias para evitar que tales conflictos se presenten en la
práctica. Se entiende por conflicto de interés la situación en virtud de la
cual una persona en razón de su actividad, se enfrenta a distintas alternativas
de conducta con relación a intereses incompatibles, ninguno de los cuales puede
privilegiar en atención a sus obligaciones legales o contractuales. ARTICULO
29. AFILIACION DE PERSONAS EXCEPTUADAS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD. Las Entidades Promotoras de Salud podrán organizar la prestación de
servicios de salud de los trabajadores de aquellas entidades que quedaron
expresamente exceptuadas del sistema general de seguridad social en salud,
cuando con las entidades allí mencionadas se celebren contratos para el efecto.
ARTICULO 30. CONTROL Y VIGILANCIA DE LAS ENTIDADES ASEGURADORAS. La
Superintendencia Nacional de Salud tendrá las funciones de control y vigilancia
de las entidades aseguradoras autorizadas como entidades promotoras de salud en
relación exclusivamente con el ejercicio de las actividades propias de las
entidades promotoras de salud y respecto de las recursos provenientes de
aquellas que se reflejan en cuentas separadas. En los demás aspectos, en
particular los financieros, dicho control y vigilancia corresponde a la
Superintendencia Bancaria. ARTICULO 31. INFORMACION. Las Entidades Promotoras
de Salud, deberán establecer Sistemas de Información con las especificaciones y
periodicidad que determine el Ministerio de Salud y la Superintendencia dentro
de sus competencias respectivas, a efecto de lograr el adecuado seguimiento y
control de su actividad y del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
ARTICULO 32. VIGENCIA. El presente Decreto partir de la fecha de su
publicación. PUBLIQUESE Y CUMPLASE Dado en Santa fe de Bogotá a los 13 días de
julio de1994 CESAR GAVIRIA TRUJILLO JUAN LUIS LONDOÑO DE LA CUESTA MINISTRO DE
SALUD JOSE ELIAS MELO ACOSTA MINISTRO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL.